肛瘘的分类方法很多，简单介绍下面两种。

1、按瘘管位置高低分类

(1)低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有1个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

(2)高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有1个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。此种分类方法，临床较为常用。

2、按瘘管与括约肌的关系分类

(1)肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。

(2)经肛管括约肌型：约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。

(3)肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。

(4)肛管括约肌外型：最少见，仅占1%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难(图42-17)。

　　图42-17　肛瘘的4种解剖类型

　　注：(1)肛管括约肌间型;(2)经肛管括约肌型;(3)肛管括约肌上型;(4)肛管括约肌外型

临床表现

瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。

检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。根据Goodsall规律(图42-18)，在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处;若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间瘘;距离肛缘较远，则为经括约肌瘘。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。

确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入亚甲蓝溶液1~2ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置;碘油瘘管造影是临床常规检查方法。

对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘患者，应做钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。

【治疗概述】

手术治疗

肛瘘不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因此必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘的复发。

1、瘘管切开术　是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。

手术在骶管麻醉或局麻下进行，患者侧卧位或截石位，首先由外口注入亚甲蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入瘘管内，了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口。刮去瘘管内的肉芽组织及坏死组织，修剪皮缘，使伤口呈内小外大的“V”形创面，创口内填入油纱布，以保证创面由底向外生长。

2、挂线疗法　是利用橡皮筋或有腐蚀作用的yao线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门3~5cm　内，有内、外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗，它的最大优点是不会造成肛门失禁。被结扎肌肉组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连，肌肉不会收缩过多且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流瘘管，排除瘘道内的渗液，防止急性感染的发生。此法还具有操作简单、出血少、换yao方便，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。

手术在骶管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后，循瘘管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个瘘管，将内外口之间的皮肤切开后扎紧挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若结扎组织较多，在3~5d后再次扎紧挂线。一般术后10~14d被扎组织自行断裂。

3、肛瘘切除术　切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合;若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填入油纱布，使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛瘘。